SURAT PERNYATAAN

Nama	:	 ................................................................................................
No. Mahasiswa	: ................................................................................................
Fakultas	: ................................................................................................
Jurusan	: ................................................................................................
Hp	: ................................................................................................
e-mail	: ................................................................................................

menyatakan bahwa saya bersedia dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab mengikuti seluruh kegiatan SP2KM yang akan dilaksanakan, yaitu :

1.	Pelatihan Advance Thinking Skills (ATS)	: Sabtu dan Minggu, 26 dan 27 April 2014
2.	Pelatihan Leadership Attitude (LA)	: Jumat, 16 Mei 2014
3.	Pelatihan Leadership Camp (LC)	: Sabtu - Minggu, 17-18 Mei 2014
4.	Pelatihan How to Be a Facilitator (HBF)	: Sabtu, 7 Juni 2014
5.	Action Plan	: Juni – November.

Apabila saya tidak memenuhi kehadiran (dihitung dari sesi setiap pelatihan) dan dianggap tidak memenuhi kualifikasi peserta SP2KM 2014, maka saya bersedia menerima konsekuensi tidak diperkenankan untuk mengikuti kegiatan selanjutnya.
 
Selain itu, apabila dikemudian hari saya tidak mengikuti kegiatan tersebut secara penuh, saya bersedia menerima konsekuensi tidak dapat mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh Subdirektorat Pengembangan Karakter Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan Universitas Gadjah Mada.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

	Yogyakarta, 23 April 2014

	________________________
	NIM :